Während der Jahresrevision im Oktober 2013 wurde im Atomkraftwerk Neckarwestheim II festgestellt, dass eine Armatur im Not- und Nachkühlsystem unerkannt falsch gestellt war. Die vorläufige Einstufung des Ereignisses durch den Betreiber erfolgte in der Kategorie N (Normalmeldung), INES 0. Nach weiterer Klärung des Sachverhalts unter Hinzuziehung von Sachverständigen hat der Betreiber das Ereignis in die Kategorie E (Eilmeldung), INES 0 eingeordnet.
Die Fehlstellung hatte zwar für den tatsächlich vorliegenden Anlagenzustand keine sicherheitstechnischen Auswirkungen, da weitere Systeme zur Wärmeabfuhr zur Verfügung standen. Die bei einem bestimmten, sehr unwahrscheinlichen Ereignis vorgesehenen Prozeduren wären jedoch nicht wie geplant anwendbar gewesen. Außerdem kam es zu mehreren Fehlern des Kraftwerkspersonals, die die Fehlstellung der Armatur verursacht haben und eine Entdeckung der Fehlstellung zunächst verhinderten. Deshalb war außerdem eine Höherstufung nach der internationalen Bewertungsskala INES von 0 auf Stufe 1 erforderlich.
Das Umweltministerium hat den Betreiber dazu veranlasst, eine „Ganzheitliche Ereignisanalyse“ zu erstellen. Es war zu ermitteln, welche menschlichen, technischen und organisatorischen Faktoren die Fehlstellung der Armatur verursacht haben. Der Betreiber hat die aus seiner Sicht notwendigen Maßnahmen zur künftigen Verhinderung derartiger Ereignisse ermittelt und in einem 17-Punkte-Programm zusammengefasst. Das Umweltministerium hat zur Beurteilung als Sachverständige die ESN Sicherheit und Zertifizierung GmbH (Kiel) und das Physikerbüro Bremen hinzugezogen. Die Gutachter haben Bedingungen und Hinweise zur Vervollständigung des Maßnahmenpakets formuliert.
Das vom Betreiber entwickelte Maßnahmenpaket zur Stärkung der Sicherheitskultur wurde aufgrund der Gutachtervorschläge erweitert. Das Umweltministerium hält dieses umfassende Maßnahmenpaket jetzt für ausreichend. Die Umsetzung wird aufsichtlich überprüft. Außerdem erfolgt im Rahmen der Aufsicht eine gutachterliche Bewertung der Wirksamkeit der Maßnahmen.
Das Paket enthält sowohl technische (Nachrüstung abschließbarer Armaturen) als auch administrative und organisatorische Maßnahmen (unter anderem Verbesserungen im Bereich der Sicherheitskultur, zusätzliche Schulungen, Überprüfung von Arbeitsabläufen, ergonomische Verbesserungen, sowie Verbesserungen im Betriebshandbuch).